Утверждены методические рекомендации по лечению хронического синусита у взрослых пациентов с муковисцидозом. В рекомендации включен и описан этап терапии с использованием устройства ПАРИ СИНУС.

 УТВЕРЖДАЮ

Директор ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России,  д. м. н., профессор, Заслуженный врач РФ

А.В. Аверьянов

 

 

 

__________________  

«____» ____________ 2022 год

 

 

 

Заявитель

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ

 

Адрес: 105077, Москва, ул. 11-ая Парковая, 32.

Тел.: (495) 465-5384

Факс: (495) 465-5364

E-mail: galina2212@yandex.ru

 

 

 

 

МЕТОДИКА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

 

 

 

 

 

 

Ответственный исполнитель:

Научный сотрудник лаборатории  муковисцидоза
ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России,

к.м.н.,  Г.Л.Шумкова

 

 

 

 

Москва, 2022

 

Аннотация:

В пособии подробно описана методика проведения небулайзерной терапии хронического риносинусита у взрослых больных муковисцидозом, принцип работы доступной компрессорной ингаляционной системы с пульсирующей подачей аэрозоля в околоносовые пазухи. Указаны показания и противопоказания к небулайзерной терапии. Разработан алгоритм и принципы лечения хронического риносинусита (ХРС) у взрослых больных МВ.

Небулайзерная терапия ХРС у взрослых больных муковисцидозом позволяет достоверно улучшить  показатели носового дыхания, сатурации гемоглобина кислородом, улучшить КТ-картину и микробный пейзаж околоносовых пазух, уменьшить симптоматику ХРС и объективно снизить воспалительные проявления в полости носа, что приводит к понижению количества обострений ХРС и патологии легких.

Информация, изложенная в этом пособии, поможет включить небулайзерную терапию ХРС у взрослых больных муковисцидозом в клиническую практику. Пособие предназначено для пульмонологов, физиотерапевтов, терапевтов, педиатров, врачей функциональной диагностики.

 

Организация-разработчик:

технология «Методика небулайзерной терапии хронического риносинусита у взрослых больных муковисцидозом» составлено сотрудниками ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России, г.Москва и ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

 

Авторы:

  1. Шумкова Галина Леонидовна, к.м.н., консультант – оториноларинголог и научный сотрудник лаборатории муковисцидоза НИИ пульмонологии ФМБА России

 

  1. Амелина Елена Львовна, к.м.н., заведующая лабораторией муковисцидоза ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА Россиии, пульмонолог ГКБ им. Д.Д.Плетнева ДЗ г.Москвы

 

  1. Свистушкин Валерий Михайлович, д.м.н., профессор, директор Клиники Болезней уха, горла и носа, заведующий кафедрой Болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет, УКБ № 1), Главный внештатный оториноларинголог Центрального Федерального округа России

 

  1. Красовский Станислав Александрович, к.м.н., врач ГКБ им.Д.Д.Плетнева ДЗ г.Москвы, старший научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России

 

  1. Поляков Дмитрий Петрович, к.м.н., заведующий детским оториноларингологическим отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России

 

  1. Синьков Эдуард Викторович, к.м.н., доцент кафедры Болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет, УКБ № 1)

 

Рецензенты:

  1. Авдеев Сергей Николаевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН , директор клиники пульмонологии  и респираторной медицины ФГАОУ  ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии,  руководитель клинического отдела  ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог МЗ РФ

 

  1. Кондратьева Елена Ивановна - д.м.н., профессор, руководитель Российского центра муковисцидоза, руководитель НКО муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ»

 


План

 

 

  1. Введение

 

       II.Основная часть

  1. Показания к небулайзерной терапии ХРС
  2. Противопоказания к небулайзерной терапии ХРС
  3. Материально-техническое обеспечение
  4. Описание технологии:
    • Ингаляционная компрессорная система с режимом пульсирующей подачи аэрозоля для зоны околоносовых пазух
    • Подбор препаратов для ингаляции в зону околоносовых пазух (увлажнение, антибактериальная, муколитическая терапия)
    • Алгоритм лечения ХРС с применением компрессорных ингаляционных систем

 

  1. Оценка результатов лечения ХРС (жалобы пациентов, результаты КТ околоносовых пазух, микробный пейзаж околоносовых пазух,  функция носового дыхания,  показатель сатурации крови кислородом)

 

III. Заключение

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Хронический риносинусит с/без полипов полости носа (ХРС с/без ПН) является доминирующей ЛОР-патологией у  больных муковисцидозом (МВ) и, по данным различных авторов, встречается в среднем у 90 % больных МВ старше 18 лет [1,2]. Наличие инфекционного очага в области  верхних отделов дыхательных путей (ВОДП) может негативно влиять на течение болезни легких. Нарушение физиологического механизма дренирования околоносовых пазух (ОНП), связанное с увеличением вязкости назального секрета, приводит к блокаде мукоцилиарного клиренса [3].  У таких пациентов с  раннего детского возраста формируется хронический застой сгущенного слизистого секрета в ОНП и колонизация его различными видами патогенной микрофлоры. Микробный пейзаж ОНП пациентов с МВ во взрослом возрасте, как показано в нескольких исследованиях [4-6], может отличаться от такового в области нижних отделов дыхательных путей (НОДП) как по видовому составу, таки и по проявлением лекарственной устойчивости к антибактериальной терапии. В ОНП, формирующих своеобразный термостат для роста бактерий, запускается воспалительный ответ по Т1-механизму, что приводит к обильной нейтрофильной инфильтрации слизистого секрета. В условиях гипоксии, в результате незавершенного процесса фагоцитоза и обильного клеточного распада  слизь ОНП сгущается более чем в 30-60 раз и приобретает характер гнойных корок.   В особенности сгущается ее нижний слой  –  золь, в который погружены реснички волосковых клеток, что вызывает   нарушение их функции [3].  Пролиферация и метаплазия плоского эпителия ОНП, возникающая в ходе воспалительного процесса, приводит к утолщению, фиброзу слизистой, расцениваемому как полипы. Полипы при МВ   плотноэластической консистенции  и гистологически отличаются от таковых при аллергическом процессе [3, 7-9]. Рост полипов, искривление перегородки носа,  полипозное изменение средней носовой раковины и крючковидного отростка  усиливают отек слизистой остиомеатального комплекса и соустий ОНП, создавая дополнительные условия для развития воспалительного процесса. Неспособность ВОДП  фильтровать, увлажнять, согревать вдыхаемый воздух способствует нарушению вентиляции легких, а нисходящее распространение инфекционного процесса из ОНП в НОДП отрицательно сказывается на течении легочной патологии. В ходе роста лицевого скелета на фоне хронического воспалительного процесса у многих больных МВ происходит недоразвитие лобных и клиновидных пазух, нарушение архитектоники их соустий и дренирования [10,11].  

ХРС у взрослых, согласно международному согласительному документу EPOS 2020, характеризуется наличием двух и ли более симптомов, одним из которых является полная или частичная заложенность носа, вторым - отделяемое из носа или постназальный затек, а также возможны локальная боль в проекции ОНП и понижение или потеря обоняния. Согласно определению, при ХРС  симптомы сохраняются на протяжении 12 недель и более. При сформировавшемся МВ-зависимом ХРС симптомы сохраняются пожизненно.

Всем взрослым больным МВ с ХРС показано его консервативное лечение, большинству пациентов с МВ также необходимо хирургическое лечение в виде расширенной FESS.  Исходя из патогенеза ХРС при МВ, консервативное лечение ХРС должно быть направлено на увлажнение и разжижение слизистого секрета ОНП,  уменьшение микробной обсемененности и налаживание его естественного клиренса из полостей ОНП. Как и лечение легочной патологии, оно должно быть доступным пациентам ежедневно как в домашних условиях, так и в стационаре, и достаточно удобным в исполнении для повышения комплаентности  наших пациентов.

Ниже изложено руководство по небулайзерной терапии ХРС при МВ: принцип работы компрессорной ингаляционной системы с подачей аэрозоля в ОНП,   методика его клинического применения, использование у пациентов с различным течением заболевания.

 

  1. Показания для небулайзерной терапии ХРС

ХРС при МВ, согласно рекомендациям EPOS 2020г., относится к форме вторичных, диффузных, механических риносинуситов (муковисцидоз-ассоциированный ХРС).  ХРС может иметь неконтролируемый (патологические симптомы не исчезают на фоне месяца терапии) и частично контролируемый (для купирования симптомов необходим один курс лечения в течение 6 месяцев)   тип течения. Такая форма ХРС и течение заболевания требуют, помимо хирургического лечения, систематической  медикаментозной терапии. Согласно рекомендациям EPOS 2020, лечебными опциями при ХРС являются длительные курсы интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), назальные орошения растворами хлорида натрия и гиалуроната натрия. Также для МВ-ассоциированного ХРС рекомендовано использование топических антибактериальных препаратов, что коррелирует с улучшением  эндоскопической картины. [12]

С муколитической целью при МВ широко применяется человеческая рекомбинантная дезоксирибонуклеаза (ДН-аза).

Эффективность трех компонентов местного лечения ХРС у взрослых больных МВ – антибактериального, муколитического и увлажняющей(го)   в сочетании с ИнГКС была показана в проспективном исследовании, проведенном в двух параллельных группах (без проведения предварительной  FESS и после нее) на базе НИИ Пульмонологии ФМБА России и Клиники Болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета [13].

Таким образом, всем взрослым больным МВ-ассоциированным ХРС, то есть около 90% пациентов с МВ взрослой возрастной группы, необходимо медикаментозное лечение ХРС. План лечения должен разрабатываться индивидуально для каждого пациента и сочетать в себе в обязательном порядке консервативную, и, по показаниям, хирургическую часть. После проведенной хирургической санации ОНП с расширением их соустий необходимо как можно более раннее начало небулайзерной терапии в зону ОНП для предотвращения ретроградного поступления инфекции из ВОДП в бронхолегочную систему.  Пациентам с наличием пневматизации ОНП и сохранением функции из соустий (согласно данным КТ), возможно проведение небулайзерной терапии ХРС без предварительной хирургической операции. Особую группу составляют больные до/после трансплантации легких, для которых лечение ХРС является необходимым условием удачного функционирования трансплантанта и, следовательно, положительного прогноза после пересадки легких.  Поскольку компрессорная ингаляционная система с пульсирующей подачей аэрозоля является единственным доказано эффективным методом доставки лекарственного аэрозоля в полости ОНП без непосредственного участия медицинского работника, то при назначении ингаляционной терапии в ОНП следует мотивировать пациента и объяснить цель лечения, необходимость регулярного и добросовестного выполнения врачебных рекомендаций для достижения необходимого результата.  Группа больных после FESS и до/после трансплантации легких является первоочередной в назначении небулайзерной терапии в ОНП по жизненным показаниям.

 

  1. Противопоказания к небулайзерной терапии ХРС Противопоказанием к назначению небулайзерной терапии ХРС у больных муковисцидозом являются:
  • рецидивирующие носовые кровотечения;
  • опухолевые заболевания полости носа и ОНП;
  • проведение НВЛ;
  • выраженный болевой синдром при проведении ингаляций в ОНП (индивидуальная болевая гиперчувствительность слизистой полости носа).

 

  1. Материально-техническое обеспечение
  • Опросник и устройства для исследования состояния и функции верхних и нижних отделов дыхательных путей, разрешенные к практическому применению в Российской Федерации:
  • опросник Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20 Copyright Ó 1996 by Jay F. Piccirillo, M.D., Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri. Подготовка и перевод материала на русский язык  Е.А. Сухачёв, М.В. Гришаева под редакцией д.м.н., профессора С.В. Коренченко)
  • эндоскопическая система Karl Storz (Германия), (регистр. №5000000060981), находящаяся на балансе клиники болезней уха, горла и носа УКБ № 1 им.И.М.Сеченова
  • установка для передней активной риноманометрии (ПАРМ) Rhinostream manometer Interacoustics (регистр. №5000000100202), находящаяся на балансе клиники болезней уха, горла и носа УКБ № 1 им.И.М.Сеченова
  • пульсоксиметр Onyx (Nonin)
  • спирометр “MasterScreen-Pneumo” VIASYS Healthcare GmbH (Германия), (регистр. № 2003/1337).

 

  • Ингаляционная компрессорная система с режимом пульсирующей подачи аэрозоля в околоносовые пазухи – портативное устройство, разрешенное к практическому применению в Российской Федерации:

-   прибор ингаляционный PARI без подогрева с принадлежностями модификация: PARI SINUS тип 028. ©2017 PARI GmbH, 028G1022. Рег.Уд.№ РЗН 2017/5987; PARI SINUS2 тип 128. ©2021 PARI GmbH, 128G1018. Рег.Уд.№ РЗН 2021/14788 .

 

4. Описание технологии

 

4.1. Принцип работы компрессорной ингаляционной системы с режимом пульсирующей подачи аэрозоля для зоны околоносовых пазух   (PARI SINUSTM)

Рисунок 1. Компрессорная ингаляционная система

 PARI SINUS 2.

 

В комплект системы (рисунок 1) входит компрессор PARI SINUS2, небулайзер PARI LC SPRINT® SINUS, 2 трубки-воздуховода, окклюдор для той половины носа, в которую не проводится ингаляция,  переходник к носовой насадке, носовая насадка.

Лечебная ингаляционная терапия для зоны нижних дыхательных путей  применяется чрезвычайно широко как в педиатрической, так и во взрослой практике. Она является неотъемлемым компонентом лечения болезни легких у пациентов с МВ, применяется ежедневно в зону НОДП. Однако, являясь верхним отделом дыхательной системы, зона околоносовых пазух также требует проведения лечебной ингаляционной  терапии. Как известно, мерцательный эпителий, который выстилает ОНП и полость носа, а также  секрет эпителиальных бокаловидных клеток не имеют существенных отличий от таковых в бронхолегочной системе. Поэтому меры по разжижению, обеззараживанию и элиминации назального секрета  и мокроты при МВ схожи между собой. Особенность ОНП в отличие бронхиального дерева состоит в том, что, во-первых, пазухи представляют собою полости в костной ткани, поэтому клиренс содержимого из них может обеспечиваться только за счет силы тяжести  секрета и/или работы ресничек эпителия.  В каждой группе ОНП ход биений ресничек гонит слизь по строго определенной траектории [14], и препятствие на этом пути в виде полипов, фиброза, гнойных корок полностью блокирует элиминацию секрета из полостей пазух. Поэтому зона ОНП еще более, чем бронхоальвеолярное дерево, склонна к явлениям застоя содержимого. При МВ оно уплотняется до состояния корок или консистенции пластилина, имея темный цвет за счет обилия патогенной микрофлоры.

Компрессорный ингалятор с режимом для ВОДП обеспечивает   поступление аэрозолей в  ОНП за счет создания градиента давления и колебаний струй воздуха, пульсирующей подачи лекарственного аэрозоля.  Уникальность ингаляционной системы с пульсирующей подачей аэрозоля состоит в том, что генерируемый ею мелкодисперстный аэрозоль благодаря размеру частицы менее 5 мкм может длительно находиться во взвешенном состоянии в полости носа и пазух. При этом под воздействием пульсации (переменного давления) частицы изменяют направление движения, и, находясь во взвешенном состоянии, попадают а полости ОНП через их соустья, где в замкнутых пространствах пазух происходит медленное осаждение частиц, содержащих лекарственный препарат, на стенки пазух путем седиментации. Пульсирующая подача 49 Гц создает условия для проникновения аэрозоля в труднодоступные отделы полости носа и  околоносовые пазухи. В ходе исследования с аэрозолем, меченом изотопами, было доказано проникновение лекарственного аэрозоля в полости ОНП при использовании ингаляционной системы PARI SINUS (см. рисунок 2.)

 

Рисунок 2. Проникновение меченого изотопами аэрозоля в ОНП во время ингаляции компрессорной ингаляционной системой PARI SINUS (по данным МРТ околоносовых пазух).

 

4.2. Подбор препаратов для ингаляции в зону околоносовых пазух (увлажнение, антибактериальная, муколитическая терапия)

Консервативное лечение ХРС включает промывания полости носа солевыми растворами, длительные курсы ИнГКС, оправданное применение назальных деконгестантов, увлажняющую терапию, муколитические и антибактериальные препараты (по показаниям в сочетании с хирургическими методами лечения). Для ингаляционного введения используются солевые препараты, дорназа α и антибактериальные препараты широкого спектра действия, разрешенные к внутриполостному и  ингаляционному введению.

При проведении ингаляции (попеременно в течение равного времени в каждую половину носа) необходимо поднимать мягкое небо, изолируя полость носа и носоглотки от ротоглотки – при помощи произношения растянутого «ING», как показано на рисунке 3.

 

Рисунок 3. Техника проведения ингаляции.

 

Промывание полости носа как гигиеническое мероприятие показано пациентам с МВ два или более раз в сутки. Перед проведением ингаляций в полость носа рекомендовано промывание полости носа 150-200 мл физиологического раствора и использование назальных деконгестантов при выраженной заложенности носа. Кохрановский метаанализ позволил сделать вывод о том, что качество жизни у пациентов с ХРС улучшается при использовании  промывания полости носа [15].

Как известно, 7% гипертонический раствор натрия хлорида показал свою эффективность в лечении легочной патологии, поскольку повышает осмотический градиент мокроты и способствует притоку и удержанию в ней молекул воды. Эта лечебная составляющая необходима для повышения текучести назального секрета: как его верхнего, более вязкого слоя – геля, так и более жидкого, нижнего слоя – золя, в который погружены реснички эпителия. Следовательно, увлажнение слизи в просвете ОНП приводит к восстановлению мукоцилиарного транспорта. В виду высокой чувствительности реснитчатого эпителия ВОДП к химическим раздражителям (к которым относится 7% хлорид натрия),  и возможности ожога слизистой при его применении, в рутинной ЛОР-практике для полости носа и ОНП применяется 2 или 2,7% хлорид натрия. Согласно рекомендациям Национального Консенсуса по МВ от 2019г., для ингаляций в зону ВОДП применим стерильный 2% или 3% раствор натрия хлорида согласно индивидуальной переносимости пациентом [16]. Ежедневное применение 1,5-2 мл 2-3% натрия хлорида в каждую половину носа через компрессорный небулайзер с пульсирующим режимом подачи аэрозоля эффективно и хорошо переносится пациентами [13].  Для ингаляций также удобен в использовании 3% раствор хлорида натрия в сочетании с гиалуруновой кислотой (препарат ингасолин), что усиливает увлажняющий эффект. 

Муколитики  широко применяются при лечении МВ. Для дыхательных путей при МВ применимы только топические препараты, доказана  неэффективность системных муколитиков [3,17]. В ходе исследований, проведенных Мартыновой И.В. (2012) [17] и  Mainz J. (2014) [8], была доказана эффективность лечения МВ-зависисмого ХРС путем применения рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы (ДНазы) - дорназы α - через компрессорную ингаляционную систему в область ОНП как муколитического и противовоспалительного препарата. Препарат, согласно инструкции, может применяться у взрослых пациентов в дозировках по 2,5 мг в сутки одновременно в НОДП и ВОДП длительными курсами или непрерывно (длительность курсов подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания). Для ингаляции в полость носа используется по 1,25 мг в каждую половину носа 1 раз в сутки.

Антибактериальные препараты в зону ВОДП должны назначаться строго после проведения микробиологического исследования отделяемого ОНП, взятого интраоперационно или полученного при пункции верхнечелюстных пазух, поскольку микробный пейзаж ВОДП и НОДП часто имеет различия в видовом составе и/или в чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.  Определяющим фактором в назначении антибиотика является показатель чувствительности к ним выделенных микороорганизмов.

Предварительное проведение расширенной («full») FESS со вскрытием передних и задних решетчатых клеток, наложением максимально широкой   антростомы (не менее 7мм) с верхнечелюстной пазухой через средний носовой ход, сфеноидотомию и фронтотомию по Draf II (при наличии этих пазух) значительно повышает эффективность местной антибактериальной терапии [12,18,19]. Малоинвазивность эндоскопического подхода дает возможность проводить операции даже ослабленным пациентам [20, 21].

 

Как уже говорилось, для проведения ингаляционной терапии должны назначаться антибактериальные препараты, разрешенные к ингаляционному и внутриполостному введению с учетом микробного пейзажа околоносовых пазух [12, 22]. Такой способ доставки препарата предпочтителен для пациентов с МВ, поскольку, являясь безопасным и не повышая системной концентрации антибиотика в крови, позволяет значительно повысить содержание антибиотика на поверхности слизистой ВОДП, что значительно повышает возможности к подавлению роста патогенных бактерий. Проведение топической антибиотикотерапии через небулайзер не требует понижения дозировок антибиотиков, получаемых пациентом системно.

 Рациональный подбор антибактериального препарата для взрослых больных МВ с  учетом видового состава микробного пейзажа показан в таблице 1 («Подбор местной антибактериальной терапии для лечения хронического риносинусита»). Препарат назначается интраназально ингаляционно в  период  перерыва ингаляций антибиотика в НОДП. Во избежание превышения рекомендованной суммарной дозы препаратов рекомендуется их назначение курсами по 28 дней с перерывами 28 дней ( во время перерыва проходит курс ингаляций антибиотиков в НОДП).  Доза в каждую половину носа равняется половине суммарной дозы в ВОДП. Длительность лечения подбирается индивидуально путем проведения консилиума пульмонолога, оториноларинголога с привлечением клинического фармаколога.

Таблица 1 – Подбор местной антибактериальной терапии для лечения хронического риносинусита

представители микробной флоры

топический антибактериальный препарат

суточная дозировка (по ½ дозы в каждую половину носа)

S.aureus,

P.aeruginosa

тобрамицин  

300 мг/1 раз в сутки

диоксидин 1% (антибактериальный химиопрепарат)

4 мл/1 раз в сутки

P.aeruginosa

колистиметат натрия 

2 млн. ЕД/сутки/1 раз в сутки

B.cepacia complex, Achromobacter spp., 

S.aureus

тиамфеникол 

500 мг/по ½ дозы 2 раза в сутки

 

4.4. Алгоритм лечения ХРС с применением компрессорных ингаляционных систем

Нами разработан алгоритм клинико-диагностических этапов ведения оториноларингологом взрослых больных муковисцидозом.

Все пациенты с момента установки диагноза «муковисцидоз» должны наблюдаться отоларингологом. Для взрослых пациентов:  выполняется инструментальный осмотр ЛОР-органов; тщательный сбор анамнеза, жалоб на патологию ВОДП, эндоскопия полости носа и носоглотки, тимпанометрия и аудиометрия, компьютерная томография КТ околоносовых пазух (МСКТ или КЛКТ) или анализ предоставленных результатов КТ ОНП. После оценки КТ ОНП с согласия пациента с целью забора содержимого для  микробиологического исследования необходимо проведение диагностической пункции верхнечелюстной пазухи (или обеих пазух), материал должен быть исследовании культуральным методом с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. На следующем визите пациенту назначаются ИнГКС в виде назального спрея длительным курсом (максимум 12 месяцев), при наличии показаний проводится  подготовка к санирующей эндоскопической операции на околоносовых пазухах.

Перед полисинусотомией пациент должен получить курс антибактериальной терапии под наблюдением пульмонолога с проведением оценки легочного статуса. После подготовки к операции пациент госпитализируется в отоларингологический стационар, где ему выполнятся расширенная эндоскопическая полисинусотомия (и септопластика – по показаниям). В послеоперационном периоде пациент с первых суток получает базисную ингаляционную терапию легочной патологии,  внутривенно 10 суток – антибактериальную терапию широкого спектра действия в повышенных дозировках (цефтазидим 9 г в сутки или меропенем 6 г в сутки).  В течение раннего послеоперационного периода проводятся промывания полости носа и околоносовых пазух физиологическим раствором  с антибиотиком. После выписки из стационара пациент с 14-х суток после операции начинает применение ИнГКС (в виде назального спрея) и  муколитической и антибактериальной терапии через компрессорный небулайзер с пульсирующей подачей аэрозоля в полость носа и ОНП.

 Контрольная  КТ ОНП проводится не ранее чем через 6 месяцев после операции, повторная диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с забором содержимого для культурального исследования  проводится через 6  месяцев после операции,  далее – через год.  На основании полученных данных проводится коррекция индивидуальной схемы лечения. Алгоритм представлен на рисунке 4.

Рисунок 4. Алгоритм ведения взрослых больных муковисцидозом с хроническим риносинуситом (*ингаляционная терапия в область ВОДП с применением компрессорной ингаляционной системы с пульсирующей подачей аэрозоля в зону ОНП)

 

*Скачать весь документ можно по ссылке ниже. 

 

Скачать